Bayılma Tedavisi

Bilincin ve ayakta durma kabiliyetinin geçici olarak kaybolması ve arkasından bu durumun kendiliğinden düzelmesi ile bayılma oluşmaktadır. Eski yıllarda bayılmanın ancak isteğimiz dışında çalışan otonom sinir sisteminin sevimli ve parasempatik altkollarındaki fonksiyon bozukluğundan kaynaklandığı düşünülürdü.


Ancak görüldü ki bayılma yalnızca bu yolla değil, kalp ve özellikle toplar damarların kifayetsiz fonksiyonu, kansızlık, metabolik hastalıklar ve damarlardan salınan biyokimyasal faktörler de burada rol oynamaktadır.


Beyin sapına olan kan akımının düşmesi ile yaklaşık 10 saniye içinde şuur kaybı gerçekleşir. Bu hadise vasovagal refleks, kalp ritminde düzensizlikler, otonom sistemin yetersizliği, beyin akımını ve oksijenasyonunu azaltan her koşul ile ortaya çıkmaktadır. Vagal uyarılarla pankreastan salınan polipeptidler bireylerde bayılmadan önce oluşan sindirim sistemi belirtilerine neden olur, göz dolaşımının azalması ile de görmede bulanıklık oluşur.


Bayılmanın hangi sınıfa sokulacağını teşhis etmek çoğunlukla karmaşa olmaktadır, şundan dolayı bayılmaya neden olan mekanizmalar komplikedir ve sıklıkla bir oldukca mekanizma hadisede rol almaktadır. Başlıca 3 mekanizma bayılmadan görevli tutulmaktadır:


Özellikle gençlerde en sık rastlanan bayılma, sıklıkla uzun soluklu ayakta kalma yahut dik oturur konumda görülür, çünkü bu yolla bir litreye yakın kanın aşağıda, karın ve bacaklarda göllenmesi 3-5 dakikada gerçekleşir ve kalbe geri dönen kan miktarı azalır (ortostatik bayılma). Kalbin ve damarların da bu hadisede rol aldığını vurgulamak için bu halde bayılmalar vasovagal yada nörokardiyojenik bayılma olarak da adlandırılırlar.


Vasovagal bayılmanın karakteristik olarak bayılma öncesinde terleme, solgunluk ve fenalık hissi belirtileri vardır ve ölüm riski oldukça düşüktür. Bu ad altında toplanan bayılma, uzun süre ayakta durmaya bağlı, boyundaki atar damar üstündeki reseptörlerin ileri derecede kırılgan bulunmasına bağlı, sindirim sisteminin ileri derecede etken olması, şiddetli öksürük, idrar ve ıkınma sonrası ortaya çıkmaktadır.


Refleks yolla kalbin alt yüzündeki alıcılar uyarılarak kalp ve damar sisteminde parasempatik sistem aktivasyonu olur, doğrusu gerilim düşüklüğü ve nabız yavaşlaması oluşarak hadise şuur kaybı ile sonlanmış olur. Yatar durumdan ayağa kalkma ile 1 dakika arasında yaklaşık kan basıncında geçici olarak 25-30 mmHg'lık bir düşme olmaktadır ki, bu da sağlıklı kimselerde dahi geçici göz kararması ve baş dönmesine sebep olmaktadır.


Ayrıca su boşaltıcı ilaç alanlar ve sporcular şeklinde çokça sıvı kaybedip, ehil sıvı almayanlarda, uzun süre sauna benzer biçimde sıcak ortamlarda kalanlarda ve beklenmedik bir haber alanlarda da benzer mekanizmalarla ve atardamarlarda da genişleme ile bilinç kaybı olmaktadır. Bu türde ayağa kalkma ile oluşan baş dönmelerini engellemek için vücudumuzun otonomik sinir sistemi ve kas pompası olarak nitelenen mekanizmaları vardır. Vasovagal bayılmada bu mekanizmaların yeterli çalışmadığı tanınmaktadır.


Karotis sinüsün aşırı duyarlılığı: kimi insanlarda (özellikle yaşlılarda) beyne giden damarların boyundan geçen kesimi üzerindeki reseptörler aşırı derecede hassastır. Bu olgularda bahsi geçen reseptörlere, traş olma yahut boynun aşırı öne eğilmiş halde, 5 saniye kadar basınç uygulanırsa kalp ritminin 3 saniyeden uzun durduğu gözlenir. Bu testle düzgüsel kişilerin %40'ında da ritim yavaşlaması görülmektedir. Böyle bir test 3 ay içinde geçici veya kalıcı nüzul geçirenlere veya boyun damarında üfürüm olanlara yapılmamalıdır. Bu hastalar kalıcı kalp pili uygulamasından oldukça fayda görürler.


Bayılmaların önemli bir kısmı kardiyak (kalp) kökenlidir. Hastanın kalp ritminin önemli derecede yavaşlaması veya hızlanması tansiyon düşüklüğü ve beyin dokularının az kanlanması ile masraf (kardiyojenik bayılma). Başlangıç anidir, otonom sistem aktivasyonuna ait ön belirtiler yoktur. Hasta ayakta yada yatar durumdadır ve nabız alınamaz. Bu durumun uzun sürmesi ile hastada kasılmalar ve idrar ve dışkının kaçırılması gözlenebilir.


Nabzın geri gelmesi ile hastanın kısa sürede toparlandığı, yüzünde kızarıklık ve bilincin geri geldiği sıklıkla müşahede edilir. Daha azca olmakla birlikte hareketli kalp içi tümörler (miksoma) yada hipertrofik kardiyomiyopati olarak adlandırılan kalp kas rahatsızlıklarında da kalbin kanı ileriye pompalaması kısıtlanarak bayılma görülmektedir.


Daha ender olarak beyne giden damarların kireçlenmesi ve daralmasıyla beyin kan akımı kısıtlanarak da bilinç kaybı olabilmektedir (ateroskleroz).


Bayılmanın incelenmesi hastalığın beklenmedik nöbetlerle ortaya çıkması nedeniyle güçtür. Bunun yanında kardiyoloji, endokrinoloji, nöroloji ve genel dahiliyeyi de ilgilendiren uzantıları olması sebebiyle bayılmanın bir takım tarafınca incelenmesinde yarar vardır. Ancak altta yatan sebep olarak en önce hayatı tehdit edici ritim bozuklukları, şok, aort yırtılması, kalp krizi, tamponad olarak adlandırılan kalp zarında sıvı toplanması ve yaygın akciğer embolisinin hızla ekarte edilmesi hayat kurtarıcı olmaktadır.


Bu durumlarda bilinç ya geç gelebilir veya asla geri gelmemektedir. Ayırıcı tanıda kalp hastalığının olmadığı olgularda, çoğunlukla görülen vasovagal bayılmada, bayılmanın ayakta iken olması ve hele öncesinde terleme, kötülük hissi benzer biçimde belirtilerin olması hadisenin selim karakterli olduğunu düşündürür. Otonom sistemin yetersizliğinde semptomatik ortostatik hipotansiyon gelişebilir.


Ortostatik hipotansiyon ile dik konuma geçtikten sonrasında 3 dakika içinde tansiyonun 20 mmHg'dan fazla düşmesi anlaşılmaktadır. Baş dönmesi ve bulanık görme şikayetleri sıktır. Elbise askısı tarzında, kısaca boyundan baş arkasına ve her iki omuza doğru yayılan ağrı şuur bulanıklığından derhal ilkin hissedilebilir. Bunun nedeni bu bölgenin kaslarına geçici tansiyon düşüklüğü sebebi ile ehil kanın ulaşmamasıdır. Aynı şekilde sırt ve bacak kaslarında da ağrı olabilir. Nadir de olsa kalp ağrısına benzer tarzda göğüs ağrısı da eşlik edebilir.


Belirtiler ayakta durma yada yürümekle kısa müddette ortaya çıkarken yatar duruma geçince hızla toparlar. Bu semptomlar bayılmanın öncüsüdür ve hastanın yatmasını uyarır, aksi halde bilinç giderek kaybolur ve hasta yere düşer. Bu durum otonomik yetersizliğe bağlı ise otonom sistemin aktivasyonuna bağlı terleme ve bradikardi (kalp yavaşlaması) görülmez.


Vasovagal bayılma atakları genel anlamda birbirine yakın aralıklarla peşpeşe olur ve sonrasında uzun bir süre ara verdiği görülür. Enteresan bir halde, ileride bahsedeceğimiz tilt table testi meydana getirilen olgularda bayılma sıklığının azaldığı olgularımız da vardır. Kardiyak kökenli bayılmalar bir yıl içinde %30 oranında ölüm ile sonlanmaktadır. Bayılma olgularının %35'inde altta yatan müessir bulunamamaktadır.


Bayılmanın efor ile olması yada yatar konumda ortaya çıkması hadisenin ciddiyeti konusunda daha da önem arzeder. Sebebe yönelik kaba bir tasnif yapılırsa ergenlerde bayılma genel anlamda vasovagal (nörokardiyojenik olarak da adlandırılabilir) ve yaşlılarda ise hasta sinüs ve kalp bloğu gibi kalbin elektrik sistemine ilişkin aksamalarda, hipersensitif karotisler, ilaca ve hipotansiyona bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.


Geçmişte kalp hastalığı olması, ailede ani ölüm ve ilaçların sorgulanması ile etken bulunabilir. Öncü belirtilerin olması vasovagal senkoptan şüphelenilmesini sağlar. Oryantasyonun bozulması, 5 dakikadan uzun şuur kaybı, dil ısırılması, nistagmus olarak adlandırılan göz küresi hareketleri ve bayılma sonrası başağrısı bize nörolojik nöbeti düşündürür.


Kan biyokimyasındaki oksijen veya karbondioksit düşüklüğü, iyonlar, şeker ve kalsiyum seviyesi değişiklikleri de bayılmaya yol açabilir. Şeker ve karbondioksit düşmesine bağlı şuur kaybı kısa sürede toparlanabilirken diğer metabolik dengesizliklerde şuur kaybı ya kalıcı yahut uzun süreli olmaktadır.


BAYILMA TEDAVİZİ ve TEŞHİSTE BAŞVURULAN YÖNTEMLER



Elektrokardiyografi (EKG)


Elektro bayılma olgularının yalnızca %5'inde teşhise yardımcıdır. Bu yolla doğumsal yahut miyokard enfarktüsü benzer biçimde sonradan gelişen kalp hastalıkları ile alakalı bilgi edinilebilir. Normal bir EKG, kardiyak kökenli bir bayılmayı çoğunlukla ekarte ettirmekle beraber ender olarak Holter kayıt cihazları veya T dalga değişiklik testi ile de tanı koyabilmekteyiz.


Ekokardiyografi


Fizik muayenede veya EKG'de bir anormallik saptanması halinde ekokardiyografi denen kalbin ultrason dalgalarıyla incelenmesi yöntemine başvurulur. Bu sayede bayılmanın aort kapak darlığı yada miksoma denilen kalp tümörüne bağlı olup olmadığı anlaşılabilmektedir. Geçmişte kalp hastalığı yoksa ve fizik muayene ve EKG bir kalp hastalığını düşündürmüyorsa ekonun getirisi fazla değildir. Benzer şekilde nörolojik görüntüleme metodlarının da katkısı ara sıra çok azca miktarda olmaktadır.


Efor testi


İskemik kalp hastalığından şüpheleniliyorsa yada ekoda darlık yaratan bir patoloji olmamasına rağmen eforla baygınlık oluşmuşsa efor testinden faydalanarak tedaviyi regüle etmek olası olabilmektedir.


Elektrofizyolojik incelem


Bayılma ile başvuran bir kimsede elektrofizyolojik tetkik adı verilen inceleme ile kalp kateterizasyon laboratuvarında teşhis ve tedaviye yönelik çalışmalar yapılabilir. Bu işlem ile kalbin ileti yolları ve bayılmaya yol açabilecek ritm bozuklukları incelenebilmektedir. Kalp kasının hasarlı olduğu ve bayılma bilinen olgularda elektrofizyolojik araştırma hayat kurtarıcı sonuçlar verebilmektedir. Bu yolla kalpte ihtar doğuran sinüs düğümü, kalpteki elektriki uyarıların yayılmasında önemli yer tutan atriyoventriküler düğüm ve takip eden bildiri yolları incelenir, ritmin bozulmasına sebep olan patolojinin kalbin kulakçığı (atrium) yada karıncığından (ventrikül) kaynaklandığını ayırt etmek mümkün olur.


Elektrofizyolojik tetkikin girişimsel bulunması veya gereğine tam ikna olunmaması halinde benzer şekilde netice verebilen T dalga değişiklik testine başvurulur. Kalbin elektriksel veya yapısal bir kusurundan şüphelenilmesi halinde hasta azca miktarda efor yaptırılarak EKG'deki T dalgasındaki patolojik değişimler incelenir. Bu yolla bayılmanın kalp ritmindeki aşırı hızlanmaya bağlı olduğu mevzusunda mühim bilgiler elde edilir.


Vasovagal senkopta başvurulan bir teşhis metodu eğik masa (tilt table) testidir. Bu teste tekrarlayan bayılmalar olması halinde, yaralanmaya yol açmış taşıt kazalarında, risk taşıyan meslekleri icra edenlerde, kalpte malum bir rahatsızlık olmamasına karşın tekrarlayan efora bağlı bayılmalarda ya da başka bir sebeple bayıldığı bilinen kimselerde tedavinin değişmesine yol açacaksa eğik masa testi uygulanır. Öncü belirtilerin varlığında bir kez gelişmiş olan bayılmada bu teste genel anlamda başvurmamaktayız. Test için hasta 60 ila 80 aşama dik düzleme doğru kaldırılmış bir masa üstünde gözetim altında 30-45 dakika içinde ayakta tutulur, sonuç alınamazsa test ağızdan verilen bir ilaçla bir müddet daha uzatılır.


Vasovagal bayılmalarda testin duyarlılığı muhtelif kaynaklarda %92'ye kadar yükselmektedir. Tedavi edilmemiş olgularda tilt testi olumlu çıkmışsa 2 sene arasında bayılmanın %30 oranında tekrarlaması beklenmelidir. Yaş, cinsiyet, test sırasında bayılma olmaksızın gerilim düşmesi veya nabzın yavaşlaması ileride bayılmanın tekrarlayacağını göstermemektedir. Testin neticesinde bayılmanın sebebi olarak kalp ritminin çok yavaşladığı yada tansiyonun oldukca düşmüş olduğu tespit edilebilir ve tedavi ona gore şekillendirilir. Nadir olmamakla birlikte her iki formun da beraber görüldüğü olgular da olmaktadır. Önemli derecede koroner hastalığı olanlarda, mitral veya aort kapağın ileri darlığında eğik masa testine başvurmamaktayız.


Biyokimyasal testler: Bu mevzuda da vazgeçilmezdir. Kansızlık, şeker düşmeleri, endokrin rahatsızlıklar, kandaki elektrolitlerin tehlikeli boyutlarda düzgüsel seviyelerin dışına çıkması yada şüphe duyulan zararı dokunan madde ve ilaçların kan seviyelerini ölçmek amacıyla ayrıntılı kan ve idrar tahlilleri teşhiste destek olmaktadır.


Bayılma ondan sonra %45 olguda teşhis hastanın dikkatle dinlenmesi, fizik muayene ve elektrokardiyografi ile konulabilmektedir. Kan görmekle, kan kaybı ile, ani stres yada can acımasıyla, cerrahi girişimlerle veya faydalanma neticesinde vasovagal bayılma oluşabilmektedir. Çocuklukta bu türde bayılma atakları olan yetişkinlerde de bu atakların görülebileceği akılda tutulmalıdır. Ter basması gibi öncü belirtilerin varlığı teşhise yardımcıdır.


Sindirim sisteminde huzursuzluk, fenalık hissi, terleme, oturma ya da ortamı terketme arzusu, baş dönmesi, halsizlik, bulanık görme, çarpıntı ve kulak çınlaması benzer biçimde şikayetler vasovagal bayılmada görülmektedir. Solgun bir renk, terleme, huzursuzluk, esneme, iç çekme, solunumun belirginleşmesi ve göz bebeklerinde büyüme bulguları vardır. Öncü veya prodromal faz olarak adlandırılan safhada kalbin hızla çarptığı anlatılır. Takiben gelişen tansiyon düşüklüğü ve ritmin yavaşlaması cevabında konsantrasyon bozukluğu, çevreye ilgisizlik, ayakta durmada zorluk, bilinç kaybı ve düşme gözlenir.


Vasovagal bayılmalarda titreme atakları nadirdir. Şuur kaybı genellikle kısadır ve 5 dakikadan daha uzun süreli olmamaktadır. Bayılmadan derhal sonraki toparlanma döneminde bariz halsizlik, solgunluk, fenalık hissi ve terleme vardır. Hastanın oryantasyonu ve bilinci geri gelmeye adım atar. Hasta hızla ayağa kalkmayı denerse şuur kaybı tekrarlayabilir. Hasta öncü belirtileri hissetmeye başlamasıyla derhal oturur yahut uzanırsa gelmekte olan şuur kaybı atağının önüne geçilmiş olur.


TEDAVİ


Tedaviyi hikaye, fizik muayene, EKG, eko, efor testi, biyokimya, elektrofizyolojik tetkik, eğik masa testi şeklinde araştırmaların sonuçlarına göre yönlendirmekteyiz. Su kaybının yerine konması ve bayılmaya yol açan uyarılardan uzak durulması benzer biçimde önlemler bayılmanın tekrarını önleyebilir. Sıvı yitirilmesine neden olan veya damar genişletici ilaçlar başka ilaçlarla değiştirilmelidir. Öncü emareleri hissedince hemen bacakların yükseltilmesi işe yaramaktadır. Bayılmaların sık olması yada yaralanmalara yol açması durumunda deva tedavisine başvurulabilir. Burada ritim bozukluğu yada gerilim düşüklüğüne yönelik deva tedavisi planlanır.


Boyun damarlarının aşırı duyarlılığı yada ritmin oldukca yavaşladığı vasovagal bayılma olgularında kalıcı kalp pili implantasyonu ile oldukça yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır. Sıkça gelişen vasovagal bayılmalarda medikal tedaviden çok bayılma öncesi belirtilerin oluşması ile hastanın derhal oturması, mümkünse uzanması tavsiye edilir, ayrıca uzun vakit ayakta kalınacaksa her iki bacağın birbirine bastırılması önerilerek bacaklardaki kanın yukarıya pompalanması kısmen de olsa sağlanabilir, hareketsiz kalmaktansa yayan kanın yukarı pompalanması öneri edilebilir.


Benzer bir mekanizmadan faydalanabilmek için hastaya sıkı varis çorabı giymesi de önerilir. Beta bloker ilaçların kullanması mantıklı benzer biçimde görünse de etkinliği klinik çalışmalarda gösterilememiştir. İdrar sırasında ayakta ıkınma da bayılmaya yol açıyorsa ihtiyacın ıkınmadan ve oturarak giderilmesi icap eder. Ayrıca buradaki sebep prostat büyümesi ise bunun giderilmesi gerekir. Benzer şekilde öksürüğe bağlı bayılma oluyorsa hastayı öksürtecek hastalıklardan korumak icap eder.


Kimi hastalarda bu şeklinde önlemlere rağmen tamamen iyileşme sağlanamasa da atakların sıklığının veya şiddetinin azalması gene de memnunluk vericidir. Geçirilmiş kalp krizi şeklinde kalp kasının yaralanmış olduğu olgularda bayılma gelişmesi ani ölüme yol açabilecek ciddi bir duruma işaret etmektedir. Bu hastaların ritmini sürekli surette izleyip ritmin ileri derecede bozulması halinde şok vererek hayat kurtarabilen implante edilebilir defibrilatörler (ICD) oldukça yararlı olmaktadır. Bu cihazlar bozulmuş hızlı ritmi düzeltmenin yanında kalbin yavaşlamasına ve kalp yetersizliğine de müspet etki yapmaktadır.


Bilinç kaybı geçirenlerin birkaç ay otomobil sürmemesi gerekir. Bayılma ataklarının tekrarlaması ihtimali yüksekse, oturur durumda da geliyorsa veya öncü belirtiler varsa araba kullanılmamalıdır.